خواهان:

خوانده:

وکیل یا نماینده قانونی:

تعیین خواسته و بهای آن: 

صدور حکم بر اعسار از پرداخت محکومٌ به موضوع پرونده  کلاسه .... (......  اجرایی) طرح شده در شعبه    دادگاه عمومی تهران

دلایل و منضمات دادخواست : 1 – استشهاد محلی 2 – تصویر مصدّق فیش حقوقی 3 – تصویر تصویر مصدّق سند مالکیت ...4 –  تصویر مصدّق دادنامه و اجراییه استنادی 5 -  نسخه ثانی و الخ دادخواست و ضمایم .

شرح :     ریاست محترم شعبه    دادگاه عمومی تهران

با سلام  احتراماً معروض می دارد:  حسب محتویات پرونده کلاسه اجرایی فوق، اینجانب در برابر خوانده بالا، به پرداخت مبلغ ......... ریال با احتساب خسارت دادرسی و قانونی محکومٌ  شده ام ، با توجه به اینکه بنا به دلایل استنادی،  بنده به عنوان .... و با حقوق ماهيانه .... ريال کار مي نمايم.  و درآمدی دیگر ندارم فردي معيل و داراي زن و ....  فرزند بوده و  به خاطر پرداخت مبلغ .... ريال اجاره ماهیانه منزل،  حتي معاش خود و آنان را به سختی تامين مي کنم (حقوق و مستمری ماخوذه کفاف مخارج عادی زندگی و افراد واجب النفقه ام را نمی دهد . همچنین فروش تنها دارائی و سرپناه خود و فرزندانم نیز  عقلایی و عادلانه بنظر نمی رسد.) و همچنین  هيچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز ... ندارم، از این رو نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ به نيستم.  لذا با تقدیم مدارک و مستندات پیش گفته ، و مستنداً به مواد 277 و 652 قانون مدنی و ماده 3 قانون نحوه اجرای محکومٌ یت های مالی مصوب 10/8/77 و مواد 20 به بعد قانون اعسار مصوب 20/9/1313 و رای وحدت رویه شماره 622 – 29/7/82 هیات عمومی دیوان عالی کشور و بند (و) از فصل اول دستورالعمل شماره 2 طرح جامع رفع اطاله دادرسی و ماده 8 شیوه نامه اجرایی پرونده های مطالبه مهریه و اعسار مصوب ریاست محترم قوه قضاییه، رسیدگی و صدور حکم به اعسار از پرداخت دفعتاً واحده محکومٌ  به مذکور ، و تقسیط آن مورد استدعاست .        با تجدید احترام -   

                                                  او خود گواه است

                                                                                             «شهادت از جمله ايمان است»

                                                ((استشهاد محلي))

بدينوسيله ازهمسايگان و معتمدين و كسبه محل (همکاران)،  درخواست مي کنم،  هرگاه با وضعیت خانوادگي و کاري و میزان درآمد اينجانب ............ فرزند ....... آشنا هستند،  با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهي فرمايند :  که بنده به عنوان ..... و با حقوق ماهيانه ....... ريال در ....... به نشانی ........ کار مي نمايم.  و درآمدی دیگر ندارم فردي معيل و داراي زن و ....  فرزند بوده و  به خاطر پرداخت مبلغ ...... ريال اجاره ماهیانه منزل،  حتي معاش خود و آنان را به سختی تامين مي کنم.  و همچنین  هيچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز  ....... ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ  به پرونده کلاسه  و...، به مبلغ .... ريال نيستم . مراتب بالا را مورد تأئيد و گواهي نمايند.                              با تقديم احترام و سپاس                  نام و نام خانوادگی

                                                                                       امضا و  تاریخ

 اينجانبان امضاءكنندگان ذيل،  صحت مراتب ياد شده بالا را تصديق، و حاضريم در دادگاه نيز حاضر و با رعايت تشريفات سوگند شرعي، همين را گواهي نماييم.

  1 -                       فرزند         مقيم : تهران،                       امضاء

 2 -                        فرزند         مقيم : تهران ،                        امضاء

 3 -                        فرزند          مقيم : تهران ،                       امضاء

 ۴ -                       فرزند           مقيم : تهران ،                     امضاء